Обтурационная желтуха — это клинический синдром, свойственный для ряда заболеваний.
Что такое обтурационная желтуха?
Некоторые заболевания органов пищеварительной системы приводят к полному или частичному перекрытию желчевыводящих протоков, из-за чего и нарушается отток желчи. В тканях и крови увеличивается уровень билирубина, кожа и слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок — такое состояние называется обтурационная желтуха.
Билирубин — желчный пигмент, существует в двух фракциях:
- Конъюгированный (связанный или прямой)
- Неконъюгированный (свободный или непрямой)
Именно благодаря его избытку кожа и слизистые становятся желтушными.
Причины заболевания
В норме гепатоциты синтезируют желчь, она поступает в желчевыводящие пути и по ним продвигается в двенадцатиперстную кишку, попадая туда через большой дуоденальный сосок (БДС). Желчь активно участвует в пищеварительном процессе и выводится из организма с калом и мочей. Но в ряде случаев этого всего не происходит. При холестазе оттока желчи нет, развивается синдром обтурационной или механической желтухи. Причины могут быть разные:
- Желчнокаменная болезнь, когда камнем закупоривается просвет протока
- Глистная инвазия, эхинококкоз печени.
- Злокачественные новообразования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, БДС.
- Отек слизистой желчевыводящих протоков в результате воспаления или стриктур при холангите или холецистите.
- Доброкачественные опухоли, вызывающие сдавление протоков извне.
- Врожденная патология желчевыводящих путей (стеноз или атрезия).
Застой желчи при обтурационной желтухе ведет к гипоксии и повреждению гепатоцитов. Если рассмотреть микропрепарат печени при желтухе, то мы увидим желчные капилляры и протоки переполненные густой желчью. Вокруг протоков идет разрастание соединительной ткани. А паренхима печени вся пропитана желчью и визуализируются некротизированые гепатоциты.
Симптомы обтурационной желтухи
Механическая обтурационная желтуха развивается в 80% случаев остро. Ей свойствен набор симптомов:
- Непереносимая острая боль, в правом подреберье с иррадиацией в область правой ключицы и лопатки.
- Моча темного цвета за счет уробилиногена.
- Кал становится практически бесцветным, поскольку доступ желчи в кишечник блокирован.
- Диспептические явления – тошнота, рвота.
- Гипертермия.
- Недомогание, слабость, потеря веса.
- Сильнейший кожный зуд, из-за накопления билирубина в тканях.
- Сначала желтеют склеры, а затем и кожные покровы, и если причину желтухи не устранить, то со временем кожа приобретает сероватый оттенок и на верхних веках появляются липидные отложения (ксантомы).
- Печень нормальных размеров или слегка увеличена и болезненна при пальпации.
Диагностика
Диагноз ставится на основании анамнеза пациента, симптомов заболевания и и полученных данных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Диагностика включает в себя:
- Общий и биохимический анализы крови.
- УЗ исследование органов брюшной полости.
- ЭФГДС.
- Ретроградная и магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
- Радиоизотопное исследование.
- КТ органов брюшной полости.
- Лапароскопия с прицельной биопсией.
Диагностический минимум определяет врач. На основании одних результатов анализов крови нельзя поставить диагноз механической желтухи, потому что есть другие клинические синдромы со схожими картинами крови. Поэтому в стандартах диагностики обязательно фигурируют инструментальные методы исследования. У каждого есть свои показания и противопоказания. Методику выбирает лечащий врач, опираясь на анамнез заболевания, данные осмотра, индивидуальные особенности и данные о сопутствующих заболеваниях.
Лечение обтурационной желтухи
Терапия механической желтухи проходит в условиях хирургического отделения стационара. Лечение состоит из двух этапов. Сначала консервативный: пациенту назначается лечебная диета и медикаментозная терапия. Если в течение 48 часов положительной динамики нет, то приступают к хирургическому этапу.
Все лечебные мероприятия направлены на то, чтобы устранить причину холестаза и восстановить пассаж желчи по протокам. Тяжесть состояния пациента с обтурационной желтухой оценивается по степени печеночной недостаточности (легкая, средняя, тяжелая). Пациенты с тяжелой степенью проходят лечения в условиях реанимационного отделения.
Медикаментозное лечение
Проводится с момента постановки диагноза механической желтухи и включает в себя:
- Адекватное обезболивание (ненаркотические анальгетики.)
- Спазмолитики, чтобы снять спазм гладкой мускулатуры.
- Инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов согласно физпотребности.
- Стимуляция диуреза.
- Гепатопротекторы.
- Блокаторы протоновой помпы и антацидные препараты для защиты слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки от эрозий и язв.
- Витаминные препараты.
- Антибиотики для борьбы со вторичной инфекцией.
- Солевые слабительные, лактулоза для очищения кишечника от токсинов.
Диета
Вместе с медикаментозным лечением важно придерживаться диеты. Лечебное питание также назначает лечащий врач. Основные ее принципы:
- Соблюдение питьевого режима. Рекомендуется выпивать не менее 2 л жидкости в сутки.
- Исключение алкоголя и курения.
- На начальном этапе назначается стол 5а по Певзнеру. Пища с повышенным содержанием углеводов и рациональным содержанием белка, с минимальным содержанием жиров.
- Питание дробное по 5-6 раз в сутки малыми порциями.
- Пища в протертом виде и охлажденном виде.
- Без соли и специй.
- Животные жиры исключаются.
Все принципы диетического питания направлены на то, чтобы снизить нагрузку на печень и желудочно-кишечный тракт и при этом обеспечить организм необходимой ему энергией.
Хирургическое лечение
Несмотря на успехи и прогресс современной медицины, в лечении обтурационной желтухи ведущими методами лечения являются хирургические. Их применяют не позднее чем 48 часов с начала заболевания.
Хирург в индивидуальном порядке выбирает метод хирургического вмешательства. Они классифицируются на малоинвазивные методы декомпрессии и прямые.
К малоинвазивным относят:
- Эндоскопические методики (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, различные виды эндопротезирования желчных протоков, эндоскопическая литотрипсия и литоэкстракция)
- Чрескожные пункционные методы (чрескожная пункционная холецистостомия, пункционная холангиостомия)
Прямые методы декомпрессии направлены на восстановление проходимости желчных протоков и включают в себя
- Лапараскопические операции (холецистэктомия при калькулезном холецистите)
- Лапаратомии, выполняются при технических сложностях в лапараскопической операции, либо больших объемах хирургических вмешательств, например при распространенном онкологическом процессе в брюшной полости.
Выбор метода зависит от клинической картины заболевания и тяжести состояния пациента. В некоторых случаях вмешательство выполняют по жизненным показаниям и из-за тяжести состояния больного применяют малоинвазивные методики, а через какое-то время, при стабилизации состояния приступают к основному хирургическому лечению. Риск операции не должен превышать вероятность положительного исхода заболевания.
Предпочтение отдается эндоскопическим и лапароскопическим методам хирургического лечения. Эти методики малоинвазивны и послеоперационный период протекает быстро и гладко.
Осложнения и прогноз
Осложнения при обтурационной желтухе обычно ятрогенного характера. При проведении лечебно-диагностических хирургических манипуляций, ввиду технических сложностей, могут повредить желчный пузырь, протоки, а также есть риск недостаточного гемостаза, несостоятельности анастамозов или лигатур. Также при обтурационной желтухе нарушается синтез жирорастворимых витаминов А, Д, К. При недостатке витамина А нарушается сумеречное зрение, витамина Д –развивается остеопороз, в при гиповитаминозе К увеличивается кровоточивость.
Прогноз главным образом зависит от причин, вызвавших механическую желтуху, а также времени начала лечебных мероприятий, выполнения пациентом всех врачебных предписаний.
При своевременно начатом лечении прогноз в основном благоприятный. Исключение составляет онкология. В этих случаях не всегда хирургическое лечение приводит к полному выздоровлению, так как опухоли метастазируют и удалить и полностью практически невозможно.
Важно знать, что при подозрениях на обтурационную желтуху необходимо в экстренном порядке обратиться за помощью в лечебное учреждение. Ранняя диагностика значительно увеличивает шансы на выздоровление. Самолечение очень опасно, ведь оно не только способно спровоцировать ухудшение в состоянии пациента, но и ведет к потере драгоценного времени.
